산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부개정안

1. 개정이유

산재보험 요양급여를 지급하기 위한 구체적인 범위나 비용을 규정하여 산재환자 본인 부담을 줄이고, 산재근로자의 보호확대 및 적정치료와 재활치료를 활성화 하고자 하는 것임.

2. 주요내용

가. 요양급여 지원근거 기준 보완

1) 산재보험 요양급여 범위 및 비용관련 기준 정비 (제2조제1항, 제2항)

- 건강보험 요양급여 적용기준을 초과하여 환자가 전액 부담하는 부분에 대해 “산재근로자 진료를 위해 필요한 경우 지원할 수 있는 근거 규정” 보완 (제2조제1항 후단)

- “약제 및 치료재료” 관련 요양급여 비용 산정의 구체적인 근거조항 정비 (제2조제2항)

2) “산재전문의사”에 대한 불필요한 논란 방지를 위해 “산재관리의사”로 명칭 변경 (제2조의3제1항, 제2항)

3) ｢의료법｣ 개정 및 보건복지부 ｢선택진료에 관한 규칙｣ 폐지에 따라 “선택진료 요양급여 산정기준” 삭제 (제3조제4호)

* 「의료법」제46조(환자의 진료의사 선택 등) 개정(법률 제15540호, 2018.3.27.)

* 「선택진료에 관한 규칙」폐지(보건복지부령 제567호, 2018.4.4.)

나. 산재근로자 치과보철 지원을 위해 주조금관 등 “치과보철 10개 품목” 수가 인상 (별표 제1절)

다. 산재환자 재활 및 신체기능 향상을 위해 재활보조기구 품목을 신설하고 지급기준을 개선 (별표 제2절)

- 고기능형 인공발을 장착한 넓적다리 의지 “재활보조기구 4개 품목”,  근전전동의수․기능성 의수․위팔 의지․종아리 의지․발목장식 교환-고기능형 등 “재활보조기구 12개 품목” 신설

- 제품원가 등을 반영한 “재활보조기구 4개 품목” 수가 인상

- 건강보험 품목으로 적용되는 “활동형 휠체어” 관련 규정 삭제 등 휠체어 지급원칙을 정비하고 재활보조기구 수리료 항목 중 “족부 교환”을 “족부외피 교환”으로 변경

라. 산재환자의 진료정보 연계를 위해 “전원요양 신청 소견서 발급수수료 지급원칙” 개정 (별표 제7절제8호)

마. 뇌혈관계 및 척추질환 상병의 산재환자 등에 재활치료 효과가 있는 “재활치료료(검사료) 3개 항목” 신설 (별표 제15절)

바. 만 65세 미만 만성호흡기 질환(진폐․천식․만성폐쇄성폐질환)을 겪는 산재환자의 인플루엔자 및 폐렴 예방을 위해 “예방접종비용”을 신설
(별표 제18절 신설)

* 만65세 이상 노인 인플루엔자 및 폐렴 예방접종 실시(예방접종의 실시기준 및 방법, 질병관리본부 고시 제2018-1호, 2018.9.6..)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 산업재해보상보험법 법률 제40조 및 같은 법 시행규칙 제10조

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 기 타 : (1) 신․구조문대비표 별첨

(2) 규제심사 : 신설․강화규제 없음

고용노동부고시 제     호

｢산업재해보상보험 요양급여 산정기준｣ 일부 개정(안)

산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제1항에 후단을 다음과 같이 신설한다.

이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수”라 한다) 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 전액 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우 인정할 수 있다.

제2조제2항 중 “제49조”를 “제46조, 제49조, 같은 법 시행령 제22조”로 한다.

제2조의3의 제목 “(산재전문의사에 대한 지원)”을 “(산재관리의사에 대한 지원)”으로 하고, 같은 조 제1항 및 제2항 중 “산재전문의사”를 각각 “산재관리의사”로 한다.

제3조제4호를 삭제한다.

별표 제1절 치과보철료 “카-1, 카-2, 카-3, 카-4, 카-5, 카-9, 카-10, 카-11, 카-12, 카-14”의 수가를 별지와 같이 각각 인상한다.

별표 제2절 재활보조기구 [지급원칙] 제1호 단서규정을 다음과 같이 한다.

제1호 “다만, 수동휠체어와 전동휠체어 (또는 전동스쿠터)를 각각 신청한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」제26조 및 별표7에 따른「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」의 대상자 세부 인정기준에 따라 각각 지급할 수 있다.”

별표 제2절 제11호의 “활동형휠체어, 수․전동 휠체어”를 “수․전동 휠체어”로 변경하며, 제10호의 “라”와 제11호의 “가”를 각각 삭제한다.

별표 제2절 [재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한]의 다리의지 “타-14-1”의 “가. 일반형 소켓”은 “ 가. 일반형 소켓(일반형 인공발)”로, “나. 실리콘형 소켓”은 “나. 실리콘형 소켓(일반형 인공발)”로 하고, “타-15”의 “가. 일반형 소켓”은 “가. 일반형 소켓(일반형 인공발)”로, “나. 실리콘형 소켓”은 “나. 실리콘형 소켓(일반형 인공발)”로 하며, “타-14-1”의 “가-1, 나-1”과, “타-15”의 “가-1, 나-1”를 별지와 같이 각각 신설하고, 휠체어 “타-32-3”은 삭제한다.

별표 제2절 재활보조기구 수리료의 팔의지 “타-45-6, 타-45-7, 타-45-8, 타-45-9, 타-45-10, 타-45-11, 타-45-12, 타-45-13, 타-45-14, 타-45-15”와 다리의지 “타-48-1, 타-59-12” 별지와 같이 신설하고, 다리의지 “타-48 발목장식 교환”을 “타-48 발목장식 교환(일반형)”으로, “타-49 족부 교환”을 “타-49 족부외피 교환”으로 하고, 다리의지 “타-47, 타-47-1, 타-49”와 기타의 “타-91”의 수가를 별지와 같이 인상한다.

별지 제7절 [지급원칙] 제8호의 후단 “지급한다.”를 “지급한다. 다만, 토탈서비스를 이용하여 전원요양 소견서를 제출한 경우에 한하여 지급한다.”로 변경한다.

별표 제15절 재활치료료 제2의 검사료 “여-5, 여-6, 여-7”를 별지와 같이 각각 신설한다.

별표 제18절 예방접종비용 산정지침과 예방접종 종류 및 산정기준을 별지와 같이 각각 신설한다.

별지 제2호 서식, 별지 제8호 서식을 별지와 같이 한다.

부칙

제1조(시행일) 이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행 전 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 규정을 따른다.

[별표]

제1절 치과보철

[치과보철료]

분류번호	분류	금액(원)
카-1	주조금관	425,000
카-2	3/4금관	311,640
카-3	도재전장주조관(귀금속)	502,380
카-4	도재전장주조관(비귀금속)	347,650
카-5	국소의치(백금가금주조)(1악)	1,718,470
카-6	<삭 제 2014.3.31.>
카-7	<삭 제 2015.12.30.>
카-8	<삭 제 2014.3.31.>
카-9	포스트(캐스트코아)	150,260
카-10	포스트(기성품)	103,510
카-11	악안면보철(귀금속:유치악)	1,677,290
카-12	악안면보철 (코발트크롬:유치악)	1,179,780
카-13	(현행과 같음)
카-14	임시레진관	26,710
카-15	<삭 제 2014.3.31.>
카-16	<삭 제 2014.3.31.>
카-17	(현행과 같음)

제2절 재활보조기구

[재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한]

1. 의지

구분	분류번호	분류	금액(원)	내구연한
다리 의지	타-14-1	넓적다리 의지 (A-K prosthesis) (공압식 또는 유압식 : Pneumatic or Hydraulic Control Type)
		가. 일반형 소켓(일반형 인공발)	현행유지	3년
		가-1. 일반형 소켓(고기능형 인공발)	2,365,000	3년
		나. 실리콘형 소켓 (일반형 인공발)	현행유지	5년
		나-1. 실리콘형 소켓(고기능형 인공발)	3,195,000	5년
	타-15	넓적다리 의지 (A-K prosthesis) (인공지능식: Intelligent Control Type)
		가. 일반형 소켓 (일반형 인공발)	현행유지	3년
		가-1. 일반형 소켓 (고기능형 인공발)	3,744,000	3년
		나. 실리콘형 소켓 (일반형 인공발)	현행유지	5년
		나-1. 실리콘형 소켓 (고기능형 인공발)	4,576,000	5년

3. 기타

구분	분류 번호	분류	지급 대상	금액 (원)	내구 연한
휠체어	타-32-3	<삭 제>

4. 재활보조기구 수리료

구분	분류번호	분류	금액(원)
팔의지	타-45-6	근전전동의수 변속기부 교환	654,510
	타-45-7	근전전동의수 모터부 교환	444,510
	타-45-8	근전전동의수 기어부 교환	150,510
	타-45-9	근전전동의수 골격부 교환	948,510
	타-45-10	근전전동의수 센서부 교환	339,510
	타-45-11	근전전동의수 제어부 교환	444,510
	타-45-12	근전전동의수 외피 교환	194,610
	타-45-13	기능성 의수 내피 교환	156,810
	타-45-14	위팔의지 폼카바 교환	172,570
	타-45-15	위팔의지 스타키넷트 교환	30,800
다리의지	타-47	넓적다리의지 무릎관절장식 교환	865,240
	타-47-1	넓적다리의지 무릎관절장식 교환 (인공지능식)	2,681,980
	타-48	발목장식 교환(일반형)	현행유지
	타-48-1	넓적다리의지 발목장식 교환(고기능형)	638,760
	타-49	족부외피 교환	45,850
	타-59-12	종아리의지 실리콘 슬리브 교환	168,000
기타	타-91	이동식 리프트용 배터리:2개1세트	47,600

제15절 재활치료료

2. 검사료

[검사의 종류 및 금액]

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
여-5	10미터 걷는 동안 속도 평가 (10-meter timed walking test)	1. 중추신경계 손상 또는 질환에 의해 보행에 이상이 있는 환자에 대하여 재활치료 평가를 목적으로 10분 이상 정형화된 평가도구를 사용하여 걷는 속도(Time) 및 보조기 사용여부 등의 평가를 실시하고, 평가 결과지를 작성․비치한 경우에만 산정 2. 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정	9,850
여-6	장비를 이용한 근력검사	1. 뇌질환, 뇌손상, 척수질환, 척수손상, 장기간 침상에 누워있는 환자, 근골격계 질환 또는 손상 및 수술후 근육의 약화와 마비 등 재활이 필요한 환자로 근력평가가 필요한 경우에 측정장비를 이용한 근력검사를 실시하고 시스템을 통한 평가를 시행한 경우에 부위별(상․하지, 척추 - 최대 3부위)로 산정 2. 같은 날 도수근력검사(나-661) 또는 등속성운동기능검사(너-775)를 실시한 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정 3. 월1회 이상 실시하더라도 1회만 산정	9,260
여-7	연하장애 임상평가 (Clinical evaluation of Swallowing Diffculty)	1. 연하장애가 있거나 의심되는 환자에 대하여 재활치료 평가를 목적으로 10분 이상 정형화된 평가도구를 사용하여 구강인두기능 신체사정 및 연하 시 증상 사정 등의 평가를 실시하고, 평가 결과지를 작성․비치한 경우에만 산정 2. 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정	9,850

제18절 예방접종비용

<신설 2018.12.00.>

[산정지침]

1. 만65세 미만의 진폐증, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식환자에게 폐렴구균이나 인플루엔자 백신을 접종한 경우에 산정한다.

2. 예방접종비용은 「예방접종업무의 위탁에 관한 규정」제5조(예방접종비용)에 따라 해마다  정하는 백신비와 예방접종 시행비용을 산정하고, 행위진료료 가산특례는 적용하지 않는다.

3. 예방접종 실시방법은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법 시행규칙」 제26조(예방접종의 실시기준 및 방법)에 따라 의사의 처방에 의해 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

[예방접종 종류 및 산정기준]

분류번호	분류	산정기준
유-1	폐렴구균 가. PCV(단백결합) 13 나. PPSV(다당질) 23	요양기간 중 총 1회 산정
유-2	인플루엔자 Flu3 (0.5ml)	요양기간 중 1년에 1회 산정
유-3	예방접종 시행비용 가. 폐렴구균 백신 나. 인플루엔자 백신

【별지 제2호서식】<개정 2018.12.00.>

산업재해보상보험
재활보조기구 처방전 및 검수확인서(다리 의지)											⃞ 최초 ⃞ 추가지급
	성 명				생년월일					재해발생일
	절단부위 길 이	⃞ 좌, ⃞ 우, _____________절단 __________관절로부터 ______cm				전화번호			자 택
									휴대폰
	상 병 명
	의학적 소견					납품희망일			20 . . .
	처방 내역
	품목 분류 (코 드)		⃞ 한쪽편 골반 의지(20120)					⃞ 엉덩이관절 의지(20130)
			⃞ 넓적다리 의지-일반형(20143)					⃞ 넓적다리 의지-실리콘형(20144)
			⃞ 넓적다리 의지(공압식 또는 유압식)-일반형,일반형 인공발(20145)					⃞ 넓적다리 의지(공압식 또는 유압식)-실리콘형, 일반형 인공발(20146)
			⃞ 넓적다리 의지(공압식 또는 유압식)-일반형, 고기능형 인공발 (20155)					⃞ 넓적다리 의지(공압식 또는 유압식)-실리콘형, 고기능형 인공발 (20156)
			⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-일반형, 일반형인공발(20151)					⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-실리콘형, 일반형 인공발(20152)
			⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-일반형, 고기능형 인공발(20157)					⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-실리콘형, 고기능형 인공발(20158)
			⃞ 넓적다리 체중부하 의지-일반형(20153)					⃞ 넓적다리 체중부하 의지-실리콘형(20154)
			⃞ 무릎관절 의지-일반형소켓(20161)					⃞ 무릎관절 의지-실리콘형(20162)
			⃞ 종아리굴곡 체중부하 의지-일반형(20171)					⃞ 종아리굴곡 체중부하 의지-실리콘형(20172)
			⃞ 짧은 종아리 의지-일반형(20181)					⃞ 짧은 종아리 의지-실리콘형(20182)
			⃞ 종아리 의지-일반형(20191)					⃞ 종아리 의지-실리콘형(20192)
			⃞ 싸임식 발목관절 의지-일반형(20201)					⃞ 싸임식 발목관절 의지-실리콘형(20202)
			⃞ 의족-일반형(20211)					⃞ 의족-실리콘형(20212)
			⃞ 기타( )
	소켓 재질		⃞ 플라스틱 ⃞ 레진(호마이카)
	소켓 유형		⃞ 사각소켓 ⃞ MAS ⃞ CATCAM ⃞ 기타 ______
			⃞ PTB식 ⃞ KBM식 ⃞ 기타 _________ ※ 종아리 의지만 해당
			⃞ 유창식 ⃞ 차입식 ⃞ 싸임식 ※ 발목관절 의지만 해당
	현수 장치		⃞ 흡입식 ⃞ 실레시안밴드 ⃞ 허리밴드 ⃞ 대퇴코르셋 ⃞ 기타 _________
	엉덩이관절 장치		⃞ 유압식 ⃞ 기계식 ( )
	무릎관절 장치		⃞ 기계식 ⃞ 유압식 ⃞ 공압식 ⃞ 인공지능식
	무릎잠금 장치		⃞ 없음 ⃞ 하중브레이크 ⃞ 고정식
	신전보조 장치		⃞ 있음 ⃞ 없음 ※ 있으면 유형 표시 __________________
	발-발목 어셈블리		⃞ SACH ⃞ 단축식 ⃞ 에너지저장형 ⃞ 기타 _________
	기타 장치		⃞ 회전테이블 ⃞ 토크업소바 ⃞ 기타 _________
	특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.
위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________
검 수 확 인			품 목				코 드
			구 입 일 자				구 입 처
			구 입 가 격	원			기 타
			(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)
위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜ × 297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제8호서식】<개정 2018.12.00.>

(앞 면)

산업재해보상보험
재활보조기구 처방전 및 검수확인서(수리료)										⃞ 최초 ⃞ 추가지급
	성 명			생년월일					재해발생일
	주 소				전화번호			자 택
								휴대폰
	상 병 명
	의학적 소견 및 처방 내역				납품희망일			20 . . .
코 드		품목 분류				코 드	품목 분류
20380 20390 20391 20410 20420 20430 20440 20450 20451 20452 20453 20454 20455 20950 20951 20952 20953 20954 20955 20956 20957 20958 20959 20460 20470 20471 20472 20480 20960 20490 20500 20510 20520 20530 20540 20550 20560 20570 20580 20590 20591 20592		< 팔 의 지 > ☐ 위팔 의지 소켓 교환 ☐ 위팔 의지 관절장식 교환 ☐ 위팔 의지 관절장식 교환(기능형) ☐ 아래팔 의지 소켓 교환 ☐ 훅크 교환 ☐ 의수 교환(기능형) ☐ 케이블 교환 ☐ 어깨밴드 교환 ☐ 실리콘 의수 교환(미관형) ☐ 팔꿈치관절 의지 장식 교환(기능형) ☐ 아주 짧은 아래팔 의지 장식 교환 ☐ 근전전동의수 소켓 교환 ☐ 근전전동의수 배터리 교환: 2개 1세트 ☐ 근전전동의수 변속기부 교환 ☐ 근전전동의수 모터부 교환 ☐ 근전전동의수 기어부 교환 ☐ 근전전동의수 골격부 교환 ☐ 근전전동의수 센서부 교환 ☐ 근전전동의수 제어부 교환 ☐ 근전전동의수 외피 교환 ☐ 기능성 의수 내피 교환 ☐ 위팔 의지 폼카바 교환 ☐ 위팔 의지 스타키넷트 교환 < 다 리 의 지 > ☐ 넓적다리 의지 소켓 교환 ☐ 넓적다리 의지 무릎관절장식 교환 ☐ 넓적다리 의지 무릎관절장식 교환(인공지능식) ☐ 무릎관절 의지 무릎관절장식 교환 ☐ 발목장식 교환(일반형) ☐ 넓적다리 의지 발목장식 교환(고기능형) ☐ 족부외피 교환 ☐ 넓적다리 의지 폼카바 교환 ☐ 흡인 밸브 교환 ☐ 넓적다리 의지 스타키넷트 교환 ☐ 종아리 의지 폼카바 교환 ☐ 종아리 의지 소켓 교환 ☐ 넓적다리 의지 스타키넷트카바 교환 ☐ 짧은 종아리 의지 장식 교환 ☐ 짧은 종아리 의지 콜셋밴드 교환 ☐ 종아리 의지 콜셋밴드 교환 ☐ 종아리 의지 실리콘내피 교환 ☐ 다리의지 파이프어답터 교환 ☐ 회전테이블 교환				20593 20594 20595 20596 20597 20598 20599 20990 20991 20992 20993 20961 20600 20610 20620 20630 20640 20650 20660 20661 20680 20690 20700 20701 20702 20710 20711 20720 20730 20740 20750 20760 20770 20771 20780 20781 20790 20800 20810 20820 20830 20840 20850	☐ 넓적다리 의지 소켓 교환(실리콘형) ☐ 종아리 의지 소켓 교환(실리콘형) ☐ 엉덩이관절 의지 장식 교환 ☐ 엉덩이관절 의지 소켓 교환 ☐ 넓적다리 의지 실리콘내피 교환 ☐ 싸임식 발목관절 의지 실리콘 내피 교환 ☐ 무릎관절용 소켓연결 어답터 교환 ☐ 더마실 교환 ☐ 디지털 컵 교환 ☐ 종아리 의지 스타키넷트 교환 ☐ 종아리 의지 스타키넷트카바 교환 ☐ 종아리 의지 실리콘 슬리브 교환 < 보 조 기 > ☐ 긴 다리 보조기 장식 교환 ☐ 듀랄루민 커프 교환 ☐ 발목장식 교환 ☐ 커프용 가죽밴드 교환 ☐ 무릎띠 교환 ☐ 크렌자크식 발목관절 보조기 장식 교환 ☐ 다리보조기용 속신교환 ☐ 다리보조기용 정형용 구두 교환 < 휠 체 어 > ☐ 시트 교환 ☐ 등받이 교환 ☐ 뒷바퀴 교환 ☐ 뒷바퀴 타이어(튜브 포함) ☐ 뒷바퀴 타이어(튜브 포함-활동형) ☐ 앞바퀴 교환 ☐ 앞바퀴 교환(전동) ☐ 팔받침 교환 ☐ 발판 교환 ☐ 핸드림 교환 ☐ 브레이크 교환 ☐ 브레이크 교환(활동형) ☐ 12″ 뒷바퀴 전체 교환(전동) ☐ 12″ 뒷바퀴 타이어(튜브 포함-전동) ☐ 16″ 뒷바퀴 전체 교환(전동) ☐ 16″ 뒷바퀴 타이어(튜브 포함-전동) ☐ 시트 교환(전동) ☐ 등받이 교환(전동) ☐ 팔받침 교환(전동) ☐ 발판 교환(전동) ☐ 옆받이 교환 ☐ 옆받이 교환(활동형) ☐ 요크 교환

210㎜ × 297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

산업재해보상보험
재활보조기구 처방전 및 검수확인서(수리료)								⃞ 최초 ⃞ 추가지급
코 드	품목 분류			코 드		품목 분류
20860 20870 20911 20912 20913 20914 20915 20916 20924 20925 20926 20927 20880 20881 20882 20883 20890 20891 20892 20893 20900 20901 20902 20903 20910	☐ 요크교환(활동형) ☐ 배터리 교환(전동): 2개 1세트 ☐ 팔받침 교환(활동형) ☐ 팔받침 교환(수·전동) ☐ 팔걸이 교환 ☐ 팔걸이 교환(활동형) ☐ 팔걸이 교환(전동) ☐ 팔걸이 교환(수·전동) ☐ 발걸이 교환 ☐ 발걸이 교환(활동형) ☐ 발걸이 교환(전동) ☐ 발걸이 교환(수·전동) < 전동스쿠터 > ☐ 10″ 앞바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 10″ 뒷바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 10″ 타이어 교환(전동스쿠터) ☐ 10″ 튜브 교환(전동스쿠터) ☐ 11″ 앞바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 11″ 뒷바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 11″ 타이어 교환(전동스쿠터) ☐ 11″ 튜브 교환(전동스쿠터) ☐ 12″ 앞바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 12″ 뒷바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 12″ 타이어 교환(전동스쿠터) ☐ 12″ 튜브 교환(전동스쿠터) < 기 타 > ☐ 이동식 리프트 배터리 교환: 2개 1세트
위와 같이 재활보조기구 수리를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________
검 수 확 인		품 목			코 드
		구 입 일 자			구 입 처
		구 입 가 격	원		기 타
		(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)
위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
위와 같이 재활보조기구 수리를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜ × 297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

신ㆍ구조문대비표

현        행

심  사  안

제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(“이하 산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여대상의 고시), 「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제23조제1항에 따른다. 〈후단 신설〉

제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수”라 한다) 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 전액 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우 인정할 수 있다.

② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법시행규칙」제23조제4항,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다.

② -------------------------------------------------------------제46조, 제49조, 같은 법 시행령 제22조, --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

③ ～ ⑥ (생략)

③ ～ ⑥ (현행과 같음)

제2조3(산재전문의사에 대한 지원) ① 공단 이사장은 산재보험 의료기관 중에서 산재보험에 대한 전문지식을 가지고 있는 의사, 치과의사, 한의사를 산재전문의사로 임명할 수 있다.

② 공단 이사장은 산재전문의사의 자격, 임명절차, 행정직 또는 재정적 지원에 관하여 별도로 규정할 수 있다.

제2조3(산재관리의사에 대한 지원) ① ---------------------------------------------------------------------------------------산재관리의사로-------------.

② --------------산재관리의사----------------------------------------------------------------.

제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다

1.～3.(생략)

4.「선택진료에 관한 규칙」(보건복지부령)에 따라 실시한 선택진료 추가비용(「선택진료에 관한 규칙」별표의 진료항목 및 기준에 따라 산정한 추가비용을 말한다. 이하 같다) 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우의 선택진료 추가비용은 그러하지 아니한다.

가. 공단이 법 제119조 따라 진찰을 요구하며 선택진료를 받은 경우

나.「선택진료에 관한 규칙」별표에 따른 선택진료 항목 중 진찰(한방 포함). 방사선특수영상진단(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단은 제외한다), 마취, 수술에 해당하는 진료를 받은 경우

제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다

1.～3.(현행과 같음)

4. <삭 제>

제1절 치과보철

제1절 치과보철

[치과보철료]

분류 번호	분류	금액(원)
카-1	주조금관	340,000
카-2	3/4금관	280,000
카-3	도재전장주조관(귀금속)	403,000
카-4	도재전장주조관(비귀금속)	297,000
카-5	국소의치(백금가금주조)(1악)	1,544,000
카-6	<삭 제 2014.3.31.>
카-7	<삭 제 2015.12.30.>
카-8	<삭 제 2014.3.31.>
카-9	캐스트코아	135,000
카-10	포스트(기성품)	93,000
카-11	악안면보철(귀금속:유치악)	1,507,000
카-12	악안면보철 (코발트크롬:유치악)	1,060,000
카-13	악안면보철(코발트크롬:무치악)	1,487,000
카-14	임시레진관	24,000
카-15	<삭 제 2014.3.31.>
카-16	<삭 제 2014.3.31.>
카-17	광중합형 복합레진충전	100,000

분류 번호	분류	금액(원)
카-1	주조금관	425,000
카-2	3/4금관	311,640
카-3	도재전장주조관(귀금속)	502,380
카-4	도재전장주조관(비귀금속)	347,650
카-5	국소의치(백금가금주조)(1악)	1,718,470
카-6	<삭 제 2014.3.31.>
카-7	<삭 제 2015.12.30.>
카-8	<삭 제 2014.3.31.>
카-9	캐스트코아	150,260
카-10	포스트(기성품)	103,510
카-11	악안면보철(귀금속:유치악)	1,677,290
카-12	악안면보철 (코발트크롬:유치악)	1,179,780
카-13	(현행과 같음)
카-14	임시레진관	26,710
카-15	<삭 제 2014.3.31.>
카-16	<삭 제 2014.3.31.>
카-17	(현행과 같음)

[치과보철료]

제2절 재활보조기구

제2절 재활보조기구

[지급원칙]

1. (전단 생략) 다만, 수동휠체어와 전동휠체어  (또는 전동스쿠터)를 각각 신청한 경우에는 각각 지급할 수 있다.

[지급원칙]

1. (현행과 같음) 다만, ---------------------------------------------------「국민건강보험법 시행규칙」제26조 및 별표7에 따른「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」의 대상자 세부 인정기준에 따라 각각 지급할 수 있다.

2.∼9. (생략)

2.∼9. (현행과 같음)

10. (생략)

가.～ 다. (생략)

라. 활동형 휠체어

마.～ 바. (생략)

10. (현행과 같음)

가.～ 다. (현행과 같음)

라. <삭 제>

마.～ 바. (현행과 같음)

11. 활동형휠체어, 수·전동 휠체어, 욕창예방매트리스(고무제-공기격자형), 근전전동의수, 설치형 전동리프트(차량용, 벽체용)는 제조 또는 수입업체가 공단에 두는 연구기관에 해당 제품을 등록․신청하여 다음 각 목의 요건을 충족한 제품에 대하여 지급한다.

11. 수·전동 휠체어, --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

가. 활동형 휠체어: 한국산업표준 KS P 6113 규격에 적합하고, 의료기기 신고를 필하여야 하며, 몸체무게(주행바퀴 제외) 8키로그램 이하, 등받이 높이는 시트면에서 280밀리리터 이하, 후륜축 조절기능이 앞뒤방향으로 후륜축의 조절이 가능하여야 한다.

가. <삭 제>

[재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한]

[재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한]

1. 의지

구분	분류 번호	분류	금액(원)	내구연한
다리 의지	타-14-1	넓적다리 의지 (공압식 또는 유압식)
		가. 일반형 소켓	1,905,000	3년
		<신 설>
		나. 실리콘형 소켓	2,735,000	5년
		<신 설>
	타-15	넓적다리 의지(인공지능식)
		가. 일반형 소켓	3,284,000	3년
		<신 설>
		나. 실리콘형 소켓	4,116,000	5년
		<신 설>

1. 의지

구분	분류 번호	분류	금액(원)	내구연한
다리 의지	타-14-1	넓적다리 의지 (공압식 또는 유압식)
		가. 일반형 소켓(일반형 인공발)	현행유지	3년
		가-1. 일반형 소켓(고기능형 인공발)	2,365,000	3년
		나. 실리콘형 소켓 (일반형 인공발)	현행유지	5년
		나-1. 실리콘형 소켓(고기능형 인공발)	3,195,000	5년
	타-15	넓적다리 의지(인공지능식)
		가. 일반형 소켓 (일반형 인공발)	현행유지	3년
		가-1. 일반형 소켓 (고기능형 인공발)	3,744,000	3년
		나. 실리콘형 소켓 (일반형 인공발)	현행유지	5년
		나-1. 실리콘형 소켓 (고기능형 인공발)	4,576,000	5년

2. (생략)

2. (현행과 같음)

3. 기타

구분	분류 번호	분류	지급 대상	금액 (원)	내구 연한
휠체어	타-32-3	활동형 휠체어 (light weight wheelchair for high actinity level)	(생략)	756,000	5년

3. 기타

구분	분류 번호	분류	지급 대상	금액 (원)	내구 연한
휠체어	타-32-3	<삭 제.>

4. 재활보조기구 수리료

구분	분류번호	분류	금액 (원)
팔의지	<신 설>

4. 재활보조기구 수리료

구분	분류번호	분류	금액 (원)
팔의지	타-45-6	근전전동의수 변속기부 교환	654,510
	타-45-7	근전전동의수 모터부 교환	444,510
	타-45-8	근전전동의수 기어부 교환	150,510
	타-45-9	근전전동의수 골격부 교환	948,510
	타-45-10	근전전동의수 센서부 교환	339,510
	타-45-11	근전전동의수 제어부 교환	444,510
	타-45-12	근전전동의수 외피 교환	194,610
	타-45-13	기능성 의수 내피 교환	156,810
	타-45-14	위팔의지 폼카바 교환	172,570
	타-45-15	위팔의지 스타키넷트 교환	30,800

구분	분류 번호	분류	금액 (원)
다리 의지	타-47	넓적다리의지 무릎관절장식 교환	707,000
	타-47-1	넓적다리의지 무릎관절장식 교환 (인공지능식)	2,181,000
	타-48	발목장식 교환	158,000
	<신 설>
	타-49	족부 교환	32,000
	<신 설>
기타	타-91	이동식 리프트용 배터리:2개1세트	18,800

구분	분류번호	분류	금액 (원)
다리 의지	타-47	넓적다리의지 무릎관절장식 교환	865,240
	타-47-1	넓적다리의지 무릎관절장식 교환 (인공지능식)	2,681,980
	타-48	발목장식 교환(일반형)	현행유지
	타-48-1	넓적다리의지 발목장식 교환(고기능형)	638,760
	타-49	족부외피 교환	45,850
	타-59-12	종아리의지 실리콘 슬리브 교환	168,000
기타	타-91	이동식 리프트용 배터리:2개1세트	47,600

제7절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료

제7절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료

[지급원칙]

8. 전원요양 신청 소견서 발급수수료는 법 제48조제1항제1호 또는 제3호의 사유로 전원 요양하는 경우에 지급한다.

〈후단 신설〉

[지급원칙]

8. ----------------------------------------------------------------------------------지급한다. 다만, 토탈서비스를 이용하여 전원요양 소견서를 제출한 경우에 한하여 지급한다.

제15절 재활치료료

제15절 재활치료료

2. 검사료

2. 검사료

[산정지침]

1. ～ 3. (생략)

[검사의 종류 및 금액]

분류 번호	분류	산정기준	금액 (원)
〈신 설〉

[산정지침]

1. ～ 3. (생략)

[검사의 종류 및 금액]

분류 번호	분류	산정기준	금액 (원)
여-5	10미터 걷는 동안 속도 평가 (10-meter timed walking test)	1. 중추신경계 손상 또는 질환에 의해 보행에 이상이 있는 환자에 대하여 재활치료 평가를 목적으로 10분 이상 정형화된 평가도구를 사용하여 걷는 속도(Time) 및 보조기 사용여부 등의 평가를 실시하고, 평가 결과지를 작성․비치한 경우에만 산정 2. 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정	9,850
여-6	장비를 이용한 근력검사	1. 뇌질환, 뇌손상, 척수질환, 척수손상, 장기간 침상에 누워있는 환자, 근골격계 질환 또는 손상 및 수술후 근육의 약화와 마비 등 재활이 필요한 환자로 근력평가가 필요한 경우에 측정장비를 이용한 근력검사를 실시하고 시스템을 통한 평가를 시행한 경우에 부위별(상․하지, 척추 - 최대 3부위)로 산정 2. 같은 날 도수근력검사(나-661) 또는 등속성운동기능검사(너-775)를 실시한 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정 3. 월1회 이상 실시하더라도 1회만 산정	9,260
여-7	연하장애 임상평가 (Clinical evaluation of Swallowing Diffculty)	1. 연하장애가 있거나 의심되는 환자에 대하여 재활치료 평가를 목적으로 10분 이상 정형화된 평가도구를 사용하여 구강인두기능 신체사정 및 연하 시 증상 사정 등의 평가를 실시하고, 평가 결과지를 작성․비치한 경우에만 산정 2. 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정	9,850

<신 설>

제18절 예방접종비용

[산정지침]

1. 만65세 미만의 진폐증, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식환자에게 폐렴구균이나 인플루엔자 백신을 접종한 경우에 산정한다.

2. 예방접종비용은 「예방접종업무의 위탁에 관한 규정」제5조(예방접종비용)에 따라 해마다  정하는 백신비와 예방접종 시행비용을 산정하고, 행위진료료 가산특례는 적용하지 않는다.

3. 예방접종 실시방법은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법 시행규칙」 제26조(예방접종의 실시기준 및 방법)에 따라 의사의 처방에 의해 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다

〔예방접종 종류 및 산정기준〕

분류번호	분류	산정기준
유-1	폐렴구균 가. PCV(단백결합) 13 나. PPSV(다당질) 23	요양기간 중 총 1회 산정
유-2	인플루엔자 Flu3 (0.5ml)	요양기간 중 1년에 1회 산정
유-3	예방접종 시행비용 가. 폐렴구균 백신 나. 인플루엔자 백신